一天內(nèi)竟然接診了三位曾經(jīng)患有結(jié)核的患者，肺結(jié)核、盆腔結(jié)核、胸膜結(jié)核。后面，又有一位輸卵管造影后懷疑子宮內(nèi)膜結(jié)核的患者得到傳染病科確診的消息。這樣的高密度人群感染結(jié)核桿菌，真的讓人驚訝，難道，那個(gè)曾經(jīng)滅絕的結(jié)核君卷土重來了嗎？
WHO估算2013年全球有900萬新發(fā)結(jié)核病例（860萬～940萬），其中95％均發(fā)生在發(fā)展中國家，亞洲500萬、非洲260萬、中東70萬、拉丁美洲30萬。據(jù)估計(jì)，感染結(jié)核分枝桿菌的個(gè)體一生中發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)平均約為5%-10％。我們知道，結(jié)核桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。人體許多器官均可患結(jié)核病，其中以肺結(jié)核最為常見。90%以上的肺結(jié)核是通過呼吸道傳染的。當(dāng)人們大聲說話、咳嗽或者打噴嚏的時(shí)候，就會(huì)有大量的結(jié)核桿菌從呼吸道播散出來，附著在空氣的飛沫里面，并長時(shí)間懸浮在空氣中。如果健康人吸進(jìn)去了這些含有結(jié)核桿菌的飛沫就有可能受到結(jié)核桿菌的感染，并在肺部形成病灶。結(jié)核分枝桿菌通過血液和淋巴管廣泛傳播，擴(kuò)散到其他器官各個(gè)部位，并在未活化的幼稚巨噬細(xì)胞中大量生長，其他的幼稚巨噬細(xì)胞被募集形成早期肉芽腫，女性最容易播散到生殖器官，如輸卵管和子宮內(nèi)膜。
結(jié)核潛伏感染是宿主感染結(jié)核分枝桿菌后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài)，免疫學(xué)檢測陽性，但無活動(dòng)性結(jié)核病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變。也就是說，這是一種結(jié)核菌存在于體內(nèi)，但被機(jī)體免疫力所制衡，暫且乖乖按兵不動(dòng)，不發(fā)病的帶菌狀態(tài)。結(jié)核潛伏感染者在未來尤其是感染五年內(nèi)發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核病例的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群。當(dāng)然，大部分結(jié)核潛伏感染者終身不會(huì)發(fā)病，5%的潛伏感染者會(huì)在日后由于自身免疫力下降等因素發(fā)展成為活動(dòng)性肺結(jié)核病人。據(jù)埃菲社2019年10月31日報(bào)道，西班牙科學(xué)家最新研究認(rèn)為，潛伏期的結(jié)核病菌也具有傳播能力，曾經(jīng)普遍認(rèn)為潛伏期結(jié)核不會(huì)傳播。
另外還有消化道傳染，因?yàn)槌巳艘酝猓Ｒ矔?huì)得結(jié)核病，如果母牛得了結(jié)核病，那么牠產(chǎn)的奶里也會(huì)帶有結(jié)核桿菌，人如果喝了有病菌生牛奶就會(huì)感染上結(jié)核病。結(jié)核桿菌侵入人體后是否發(fā)病，不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量和毒力，更主要取決于人體對(duì)結(jié)核桿菌的抵抗力（免疫力），在機(jī)體抵抗力（免疫力）低下的情況下，如艾滋病、糖尿病、使用免疫抑制劑的時(shí)候（地塞米松、甲潑尼龍、曲安奈德、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、羥氯喹等），入侵的結(jié)核桿菌不能被機(jī)體防御系統(tǒng)消滅而不斷繁殖，引起結(jié)核病。
結(jié)核病的發(fā)展史在此就不再贅述了，作為生殖科醫(yī)生，比較關(guān)心的是泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病，該病占美國和其他地方肺外結(jié)核10％～15％，可累及泌尿生殖道的任何部分。主要表現(xiàn)為局部癥狀，75％以上患者胸部X線片異常，提示既往肺結(jié)核或合并肺結(jié)核。常見臨床表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、夜尿、血尿、側(cè)腹痛和腹痛，有些患者也可無癥狀，只有在腎臟出現(xiàn)嚴(yán)重破壞性病變時(shí)才發(fā)現(xiàn)。90％患者尿液常規(guī)異常，表現(xiàn)為膿尿和血尿。近90％患者通過3次晨尿培養(yǎng)可明確診斷。嚴(yán)重的輸尿管狹窄可致腎積水和腎臟損害。
生殖器結(jié)核病女性比男性更常見。它會(huì)影響女性輸卵管和子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致不孕、盆腔疼痛和月經(jīng)異常。生殖器結(jié)核的定義：由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20-40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。近年發(fā)病率呈上升趨勢。一旦確診為生殖器結(jié)核，應(yīng)轉(zhuǎn)診至結(jié)核病?？漆t(yī)院治療。傳染途徑：生殖器結(jié)核常繼發(fā)于肺、腸、腹膜等身體其他部位結(jié)核，約10%肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。生殖器結(jié)核常見的傳染途徑包括血行傳播（最主要）、直接蔓延、淋巴傳播（較少見）、性交傳播（極罕見）。生殖器結(jié)核的類型：生殖器結(jié)核包括輸卵管結(jié)核（90%-100%）、子宮內(nèi)膜結(jié)核（50%-80%）、卵巢結(jié)核（20%-30%）、子宮頸結(jié)核及盆腔腹膜結(jié)核。其中輸卵管結(jié)核雙側(cè)性居多；輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀是輸卵管結(jié)核的特有表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢結(jié)核常由輸卵管結(jié)核蔓延而來。子宮頸結(jié)核常有子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血液循環(huán)傳播，較少見。盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核，根據(jù)病變特征不同分滲出型和粘連型。滲出型以滲出為主，特點(diǎn)為腹膜及盆腔臟器漿膜面布滿無數(shù)大小不等的散在灰黃色結(jié)節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時(shí)因粘連形成多個(gè)包裹性囊腫；粘連型以粘連為主，特點(diǎn)為腹膜增厚，與鄰近臟器間發(fā)生緊密粘連，粘連組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。
生殖器結(jié)核的診斷：主要臨床表現(xiàn)有不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹墜痛，結(jié)核活動(dòng)期可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等。多數(shù)患者缺乏明顯癥狀, 陽性體征不多, 故診斷時(shí)易被忽略。為提高確診率, 應(yīng)詳細(xì)詢問病史, 尤其當(dāng)患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí)；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí)；慢性盆腔炎久治不愈時(shí)；既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。對(duì)有上述可能為結(jié)核性盆腔包塊的患者實(shí)施相關(guān)的輔助檢查以確診：子宮內(nèi)膜病理檢查、X線檢查、腹腔鏡檢查、結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)等。
那么，如何發(fā)現(xiàn)備孕夫妻患有結(jié)核病，又該如何去確診和預(yù)防呢？
一、 結(jié)核桿菌的檢測手段
1.常用檢測結(jié)核潛伏感染：一種是結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST），另一種是γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）。TST通常是將少量結(jié)核菌素注射至前臂，48-72小時(shí)后測試者返回查看注射部位的硬結(jié)直徑，一般硬結(jié)直徑≥10mm，則視為結(jié)核潛伏感染，稀釋后皮試仍呈陽性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。缺點(diǎn)是不能區(qū)分是感染結(jié)核還是接種卡介苗的結(jié)果。陰性提示沒有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況。①結(jié)核菌感染后，需4～8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立；所以在變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者營養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳患者，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。④其他：如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、結(jié)節(jié)病）患者和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。
IGRAs通過采用ELISA/ ELISPOT(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點(diǎn))方法定量檢測外周血特異性T細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于結(jié)核病的輔助診斷。美國CDC指南建議，在當(dāng)前應(yīng)用結(jié)核菌素試驗(yàn)的所有情況下均可采用IGRA替代。其顯著優(yōu)點(diǎn)是不受卡介苗接種的影響、不受非結(jié)核分枝桿菌及其他細(xì)菌的影響、受機(jī)體免疫力狀態(tài)影響小、樣本易得、檢測用時(shí)短。IGRA是檢測T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，感染早期機(jī)體內(nèi)細(xì)菌量較低時(shí)即可檢測到效應(yīng)T細(xì)胞分泌的γ干擾素，因此IGRA可用于潛伏性結(jié)核感染的診斷。IGRA的缺點(diǎn)：不能區(qū)分活動(dòng)性與潛伏性、陳舊性等非活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查等綜合分析，其陰性排除的意義大于陽性診斷的意義。
結(jié)核潛伏感染的檢測至今在世界范圍內(nèi)沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，建議以下人群接受結(jié)核潛伏感染檢測：艾滋病病毒（HIV）感染者及艾滋病患者；糖尿病等慢性病患者；65歲以上老年人及由于各種原因免疫力低下者；近期與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者；接觸結(jié)核病患者或標(biāo)本的醫(yī)務(wù)工作者。
2.分子生物學(xué)檢測：xpert檢測是GeneXpert實(shí)時(shí)熒光定量PCR快速檢測。僅需5個(gè)純化DNA基因片斷或131個(gè)菌落/ml即可檢出結(jié)核菌，2小時(shí)就可出報(bào)告，還可同時(shí)檢測利福平耐藥。WHO推薦的X-pert MTB/RIF的臨床應(yīng)用：
①肺結(jié)核：所有患者、包括兒童，當(dāng)疑似肺結(jié)核并可咳痰時(shí)，應(yīng)送2份痰做抗酸染色鏡檢或1份痰做X-pert MTB/RIF檢測；當(dāng)患者具有耐藥結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)、或者合并HIV感染、或者病情嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)使用X-pert MTB/RIF做初始診斷；對(duì)于涂陰疑似肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)使用X-pert MTB/RIF或結(jié)核菌培養(yǎng)進(jìn)行診斷。
②肺外結(jié)核：所有患者、包括兒童，懷疑有肺外結(jié)核時(shí)，應(yīng)當(dāng)采集相應(yīng)的樣本進(jìn)行微生物學(xué)和組織學(xué)檢查，優(yōu)先推薦使用X-pert MTB/RIF做初始診斷。
③對(duì)于耐多藥結(jié)核的高危人群，應(yīng)使用X-pert MTB/RIF進(jìn)行初始診斷。
④2013年11月，WHO推薦X-pert MTB/RIF可作為成人及兒童疑似耐藥結(jié)核、疑似艾滋合并結(jié)核感染的初始診斷。
⑤條件性推薦（適用于資源條件好的地區(qū)）：懷疑為結(jié)核病的所有成人及兒童，可以優(yōu)先使用X-pert MTB/RIF診斷，而非傳統(tǒng)的涂片鏡檢和培養(yǎng)。
3. 尿液檢測：來自美國和澳大利亞等國家的科學(xué)家開發(fā)出一種新的結(jié)核病尿液測試方法，其準(zhǔn)確性比之前的尿液測試方法高出1000倍，而且比皮膚測試法和細(xì)菌培養(yǎng)法快得多。這種新方法能檢測結(jié)核分枝桿菌外表面中的脂肪阿拉伯甘露聚糖分子，相比于數(shù)天才能夠給出檢測結(jié)果的皮膚測試法和細(xì)菌培養(yǎng)法而言，這種新的測試方法僅需12小時(shí)就給出檢測結(jié)果。
二、備孕夫妻注意事項(xiàng)
1.當(dāng)密切接觸過結(jié)核患者，曾經(jīng)有結(jié)核病癥狀的，比如午后低熱，咳嗽，倦怠，無力等表現(xiàn)的時(shí)候，一定及時(shí)就醫(yī)。
2.待到婚后一年不孕的時(shí)候，要及時(shí)生殖科就診，告訴醫(yī)生自己曾經(jīng)接觸過結(jié)核病人，讓醫(yī)生評(píng)估是否患有結(jié)核桿菌感染。
3.確診感染結(jié)核桿菌，在當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院及時(shí)治療，醫(yī)藥費(fèi)是全免費(fèi)的。
4.經(jīng)過半年的正規(guī)治療，身體恢復(fù)正常，傳染病科醫(yī)生告知可以試孕的時(shí)候再試孕。
5.如果試孕1年未孕，生殖科醫(yī)生會(huì)建議行輸卵管造影，如果輸卵管走行呈串珠樣或子宮腔影呈鼠啃樣，高度懷疑感染結(jié)核；必要時(shí)行宮腔鏡檢查，以排除子宮腔結(jié)核的可能。
6.注意飲用牛奶時(shí)要看清楚商標(biāo)，食用正規(guī)廠家的牛奶，自制小作坊的牛奶最好不喝或煮開了再喝。
最后，兒童期卡介苗的接種非常有必要，成年人不提倡接種卡介苗，積極鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力。